"[...] PLANO DE SAÚDE. [...] PRAZO DE CARÊNCIA PARA HIPÓTESES DE
URGÊNCIA. VINTE E QUATRO HORAS (24H). PREVALÊNCIA DA GARANTIA DA SAÚDE E
DA VIDA DO SEGURADO. JUSTA EXPECTATIVA. [...] Em se tratando de
procedimento de urgência, ou seja, de atendimento médico que se não for
realizado imediatamente implica em risco concreto de morte ou lesão
irreparável para o paciente, deve ser adotado o prazo de carência de
vinte e quatro horas, e não o de cento e oitenta dias, sob pena de
violação da legítima expectativa do consumidor ao celebrar o contrato
para preservar a sua vida, sua saúde e sua integridade física. [...]"
(AgInt no REsp 1448660 MG, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO,
TERCEIRA TURMA, julgado em 04/04/2017, DJe 10/04/2017)Inteiro Teor do AcórdãoConsulta Processual
"[...] SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA. MITIGAÇÃO DO PRAZO DE
CARÊNCIA. PROTEÇÃO DA VIDA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. [...] 'A
cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada
diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura
possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico
firmado' (AgInt no AREsp 892.340/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO,
QUARTA TURMA, julgado em 09/08/2016, DJe 16/08/2016). 2. A recusa
indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do
segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a
situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez
físico-psicológica pela enfermidade. [...]" (AgInt no AREsp 949288
CE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em
20/10/2016, DJe 24/10/2016)Inteiro Teor do AcórdãoConsulta Processual
"[...] PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE
EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL. [...] A
jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que o mero
descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No
entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da
operadora do plano de saúde para tratamento emergencial, como ocorrido
no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à
caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero
aborrecimento. 2. A cláusula contratual que prevê prazo de carência para
utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada
abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de
emergência ou urgência. [...]" (AgInt no AREsp 912662 SP, Rel.
Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 06/09/2016, DJe
21/09/2016)Inteiro Teor do AcórdãoConsulta Processual
"[...] PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. PROCEDIMENTOS IMPRESCINDÍVEIS AO ÊXITO
DO TRATAMENTO. EXCLUSÃO. ABUSIVIDADE. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. VALOR
RAZOÁVEL. REVISÃO. REVOLVIMENTO DE MATÉRIA FÁTICA. VEDAÇÃO DAS SÚMULAS
07 E 83 DO STJ. [...]" (AgInt no AREsp 833977 DF, Rel. Ministro
PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/09/2016, DJe
12/09/2016)Inteiro Teor do AcórdãoConsulta Processual
"[...] PLANO DE SAÚDE. EMERGÊNCIA. RECUSA NO ATENDIMENTO. PRAZO DE
CARÊNCIA. CLÁUSULA. ABUSIVIDADE. PRECEDENTES. SÚMULA Nº 568/STJ.
INCIDÊNCIA. [...] Esta Corte Superior firmou o entendimento de que o
período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não
prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de
cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio
jurídico firmado. Incidência da Súmula nº 568/STJ. [...]"
(AgInt no AREsp 858013 DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA,
TERCEIRA
TURMA, julgado em 09/08/2016, DJe 16/08/2016)Inteiro Teor do AcórdãoConsulta Processual
"[...] PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO E TRATAMENTO EMERGENCIAL. UTEI.
INSUFICIÊNCIA REAL AGUDA. CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA.
[...] A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser
mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de
cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio
jurídico firmado. 2. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos
de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que
ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral
indenizável. [...]" (AgInt no AREsp 892340 SP, Rel. Ministro LUIS
FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 09/08/2016, DJe 16/08/2016)Inteiro Teor do AcórdãoConsulta Processual
"[...] PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. CONTRATO QUE AFASTA A NECESSIDADE DE
CUMPRIMENTO DO PRAZO. SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. ATENDIMENTO DE
EMERGÊNCIA. AFASTAMENTO DA CARÊNCIA. SÚMULA 83/STJ. RECUSA NO
ATENDIMENTO. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. [...] Inviável
infirmar as conclusões do acórdão recorrido, o qual asseverou que o
contrato firmado entre as partes estabelece que novos associados não
necessitariam cumprir os prazos de carência. Revisão das cláusulas
contratuais e das provas dos autos. Incidência das Súmulas n. 5 e 7 do
STJ. 2. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça,
é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para
situações de emergência. Precedentes. Incidência do óbice previsto no
enunciado n. 83 da Súmula desta Corte. 3. O entendimento firmado no STJ
é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora
do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial
ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero
aborrecimento por inadimplemento contratual. Aplicação da Súmula 83/STJ.
[...]" (AgRg no AREsp 854954 CE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO
BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/05/2016, DJe 06/06/2016)Inteiro Teor do AcórdãoConsulta Processual
"[...] AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (COBERTURA FINANCEIRA DE TRATAMENTO
MÉDICO DE URGÊNCIA) CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
[...] Prazo de carência (180 dias) estipulado pelo plano de saúde para
cobertura de doenças e lesões preexistentes ao contrato. 1.1. A
jurisprudência do STJ é no sentido de que 'lídima a cláusula de carência
estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa
em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação
quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade
de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não
combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual
seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida' (REsp
466.667/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado
em 27.11.2007, DJ 17.12.2007). 1.2. Cláusula limitativa do tempo de
internação do paciente. Nos termos da jurisprudência cristalizada na
Súmula 302/STJ, é abusivo o preceito contratual que restringe, no tempo,
a internação hospitalar indispensável ao tratamento do usuário do plano
de saúde. Correta aplicação da Súmula 83/STJ. [...]"
(AgRg no AREsp 627782 SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA,
julgado em
05/03/2015, DJe 11/03/2015)Inteiro Teor do AcórdãoConsulta Processual
"[...] CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATlVA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA.
CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO.
IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 83 DO STJ.
[...] As instâncias ordinárias reconheceram que houve recusa
injustificada de cobertura de seguro para o atendimento médico de
emergência e internação em unidade de tratamento intensiva (contenção de
aneurisma cerebral). 2. O Superior Tribunal de Justiça orienta que é
abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para
situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco,
pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse. 3.
Mostra-se razoável a fixação em R$ 20.000,00 (vinte mil reais) para
reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as
circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. 4. Este
Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas
nos casos em que o valor arbitrado pelo acórdão recorrido se mostrar
irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em
tela. 5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de
modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui
consolidado. Incidência da Súmula nº 83, do STJ. [...]"
(AgRg no AREsp 595365 SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA
TURMA, julgado em
04/12/2014, DJe 16/12/2014)Inteiro Teor do AcórdãoConsulta Processual
"SEGURO DE SAÚDE. [...] PRAZO CONTRATUAL DE CARÊNCIA PARA COBERTURA
SECURITÁRIA. POSSIBILIDADE. CONSUMIDOR QUE, MESES APÓS A ADESÃO DE SEU
GENITOR AO CONTRATO DE SEGURO, VÊ-SE ACOMETIDO POR TUMOR CEREBRAL E
HIDROCEFALIA AGUDA. ATENDIMENTO EMERGENCIAL. SITUAÇÃO-LIMITE EM QUE O
BENEFICIÁRIO NECESSITA, COM PREMÊNCIA, DE PROCEDIMENTOS
MÉDICOS-HOSPITALARES COBERTOS PELO SEGURO. INVOCAÇÃO DE CARÊNCIA.
DESCABIMENTO, TENDO EM VISTA A EXPRESSA RESSALVA CONTIDA NO ARTIGO 12,V,
ALÍNEA 'C', DA LEI 9.656/98 E A NECESSIDADE DE SE TUTELAR O DIREITO
FUNDAMENTAL À VIDA. [...] 'Lídima a cláusula de carência estabelecida em
contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de
saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela
circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de
urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo,
tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar
eficiente amparo à saúde e à vida'. (REsp 466.667/SP, Rel. Ministro
ALDIR PASSARINHO JUNIOR, QUARTA TURMA, julgado em 27/11/2007, DJ
17/12/2007, p. 174) 2. Diante do disposto no artigo 12 da Lei 9.656/98,
é possível a estipulação contratual de prazo de carência, todavia o
inciso V, alínea 'c', do mesmo dispositivo estabelece o prazo máximo de
vinte e quatro horas para cobertura dos casos de urgência e emergência.
3. Os contratos de seguro e assistência à saúde são pactos de cooperação
e solidariedade, cativos e de longa duração, informados pelos princípios
consumeristas da boa-fé objetiva e função social, tendo o objetivo
precípuo de assegurar ao consumidor, no que tange aos riscos inerentes à
saúde, tratamento e segurança para amparo necessário de seu parceiro
contratual. 4. Os artigos 18, § 6º, III, e 20, § 2º, do Código de Defesa
do Consumidor preveem a necessidade da adequação dos produtos e serviços
à legítima expectativa que o Consumidor tem de, em caso de pactuação de
contrato oneroso de seguro de assistência à saúde, não ficar
desamparado, no que tange à procedimento médico premente e essencial à
preservação de sua vida. 5. Portanto, não é possível a Seguradora
invocar prazo de carência contratual para restringir o custeio dos
procedimentos de emergência, relativos a tratamento de tumor cerebral
que acomete o beneficiário do seguro. 6. Como se trata de
situação-limite em que há nítida possibilidade de violação ao direito
fundamental à vida, 'se o juiz não reconhece, no caso concreto, a
influência dos direitos fundamentais sobre as relações privadas, então
ele não apenas lesa o direito constitucional objetivo, como também
afronta direito fundamental considerado como pretensão em face do
Estado, ao qual, enquanto órgão estatal, está obrigado a observar'.(RE
201819, Relator(a): Min. ELLEN GRACIE, Relator(a) p/ Acórdão: Min.
GILMAR MENDES, Segunda Turma, julgado em 11/10/2005, DJ 27-10-2006
PP-00064 EMENT VOL-02253-04 PP-00577 RTJ VOL-00209-02 PP-00821) [...]"
(REsp 962980 SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA,
julgado em 13/03/2012, DJe 15/05/2012)Inteiro Teor do AcórdãoConsulta Processual
